医疗过错鉴定是否一定要尸检,病历书写与管理的法律风险防范超全解读

浏览:1446   发布时间: 2022年05月18日

病历书写与管理的法律风险防范超全解读

关于病历书写和管理法律风险的重要的几行字,必须写在前面:

《侵权责任法》实施后,医疗损害责任需要患方证据,但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形,需要医院去证明没有过错,一是违反诊疗规范的规定;二是隐匿或拒绝提供病历资料;三是伪造、篡改或销毁病历。

三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。病历,成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据;病历,成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器;病历,成了医方抗辩“最薄弱”的环节。

2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。因此,病历书写、管理的法律风险与防范,值得医院、医生重视。

本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规,尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。

文 | 转自“医疗法律实务研究”

本文目录

第一部分:病历书写与管理的主要法律规范

第二部分:病历书写的常见法律风险与防范

(一)病历书写常见法律风险类型

1、遗漏书写

2、病历涂改不规范

3、病历书写不及时,后补病历

4、病历书写不真实,自相矛盾

5、知情同意书签字不规范

6、医方未尽“尸检”告知义务的风险

(二)病历书写应当注意法律的问题

1、病历书写要求

2、病历修改、涂改要求

3、病历签字要求

4、门(急)诊病历书写应注意的问题

5、住院病历书写应当注意的问题

(1)病历书写的时限

(2)其他注意事项

第三部分:病历管理的常见法律风险与防范

(一)病历管理常见法律风险类型

1、病历丢失

2、病历篡改

3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形

4、侵犯患者隐私权、信息权

(1)民事侵权

(2)刑事责任

(二)病历管理应当注意的法律问题

1、病历的保管

2、病历的复制

3、病历的封存

4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务

5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护

6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历,“史上”最严的行政处罚

第一部分:病历书写管理主要法律规范

1.《医疗机构病历管理规定》(2013)

2.《病历书写基本规范》(2010)

3.《电子病历应用管理规范(试行)》(2017)

4.《处方管理办法》(2007)

5.《医疗质量安全核心制度要点》(2018)

6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”(2010)

《医疗纠纷预防和处理条例》(2018)

《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》(三)关于医疗损害赔偿责任问题(2016)

第二部分:病历书写常见法律风险与防范

(一)病历书写常见法律风险类型

1、遗漏书写

【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》

案号:(2017)闽01民终3411号

1)遗漏书写《病程记录》

法院认为:福建××院在2015年3月29日-31日3天时间内未书写《病程记录》,违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第(二)项:“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。”的规定,存在过错。

2、遗漏书写《检查记录》

法院认为:2015年3月31日、4月1日在林建忠已出现未排大便症状的情况下,福建××院仍未在《体温单》上记录“入量(ml)”、“出量(ml)”,违反了《病历书写基本规范》第三十条:“体温单内容包括……出入液量、体重、住院周数等。”的规定,亦存在过错。

3)遗漏书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》

法院认为:福建协和医院在林某死亡后未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》,违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第(二十一)项:“死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括……、死亡原因、死亡诊断等。”及第(二十二)项:“死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。”的规定,存在过错。

2、病历涂改不规范

法院认为:本案中,福建协和医院在书写《门诊病历》过程中采用改4处、涂3处、涂并改2处的方法,掩盖、去除原来字迹,使原记录无法辨别,已违反了《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规范》第三条、第七条的规定。《病历书写基本规范》第三条规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第七条规定:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第(一)项:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定,可推定福建协和医院有过错。本案中,正是由于福建协和医院不按照上述法律规定书写病历,致使对方当事人对病历的真实性有异议,从而导致本案无法进行医疗过错等鉴定,该项过错程度较大。

3、病历书写不及时,后补病历

【案例】福州市中级人民法院《福建省妇幼保健院与林璇医疗责任损害纠纷二审民事判决书》案号:(2016)闽01民终4757号

法院认为:被告对病历资料存在明显违反病历书写规范,对病历书写未能做到及时、完整、准确,存在病历资料后补情形,如具体反映在《产程时展图》中的床号问题、《入院记录》中前后时间不一致、《病程记录》事后一次性形成等。

4、病历书写不真实,自相矛盾

【案例】福州市中级人民法院《福建省妇幼保健院与林璇医疗责任损害纠纷二审民事判决书》案号:(2016)闽01民终4757号

法院认为:在由被告保管的其他病历资料中,多处存在明显违背真实记录的情形,如胎心监测次数、中心吸氧的时间,在医嘱、监测记录、护理记录、费用支付记录中均存在自相矛盾之处。

本院注意到,本案病历资料的复制、封存系在第三方介入后才进行的,被告未能第一时间保障被告查阅、复制病历资料的权利,且综合上述存在因素,而致使原告有合理的理由对病历的真实性产生怀疑。鉴于上述被告存在的上述拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及病历中存在不真实的情形,导致本案无法进行医疗过错鉴定,应推定被告有过错。

5、知情同意书签字不规范

【案例】非患者本人签字(丈夫)并且医方伪造签名,被判承担80%赔偿责任。

广州市中级人民法院

案号:(2014)穗中法少民终字第51号

在周某秀并不存在不具备完全民事行为能力或因病无法签字的情况下,紫荆医院未要求周某秀而是由陈某元在相关《知情同意书》、《特殊病情交代》上签字,存在病历书写不规范的情形。

特别在紫荆医院提交的落款日期为2011年6月30日《广州紫荆医院谈话记录》中“了解病情,拒绝手术,坚决要求顺产周某秀2011.6.30”的书写字迹,经鉴定并非周某秀本人所写,紫荆医院存在伪造病历资料的情形,依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定,亦可推定医疗机构紫荆医院有过错。综上,紫荆医院在实施诊疗行为过程中存在过错。

广州医鉴(2012)242号《医疗事故技术鉴定书》认为医院无过错,很大程度是依据了产妇周某秀及家属签名的《阴道分娩知情同意书》及《广州紫荆医院谈话记录》。现已证明周某秀“坚决要求顺产”的签名是伪造的,说明《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见不足采信。陈某所受的损害与紫荆医院采取措施不当有直接关系,紫荆医院应承担主要责任。结合本案实际情况及紫荆医院的过错程度,本院确定由紫荆医院对陈某的损害后果承担80%的责任。

6、医方未尽“尸检”告知义务的风险

1)【案例】医方未尽尸检告知义务,被判承担过错赔偿责任

【案例】山东省高级人民法院

案号:(2017)鲁民申1193号

再审法院认为:二审判决认定申请人负有告知尸检义务并令其承担相应赔偿责任是否失当。《医疗事故处理条例》第十八条规定:“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

××患者的尸检问题做了一般性规定,并不能从中得出医疗机构对于患者死亡的即负有尸检告知义务的结论。但就常识而言,在医患双方之间,医疗机构显然就患者死因掌握着更为专业、直接、全面的信息,不可能要求患者亲属与医务人员具有同等的判断力,否则,即有失公平。因此,由于医疗机构对于自身医疗行为××患者及其亲属更具有专业性,司法实务中往往赋予医疗机构更为审慎的注意义务和释明义务,尤其是在有可能因医疗差错导致或加速患者死亡的情形下,对患者亲属作尸检告知,即成为医疗机构的应尽责任,这样做,不仅是衡平医患双方权利义务,也是公平保护双方利益的正确选择。

本案中,申请人因有过错在先,即应承担向患者亲属告知尸检事项的义务。二审判决令申请人承担由于未履行尸检告知义务而造成的损害赔偿责任,认定事实得当,责任划分清晰,适用法律正确。

本案二审

济南市中级人民法院

案号: (2016)鲁01民终798号

鉴定意见:患者死亡后,医方未告知可以进行尸检,故无法明确死亡的病理学诊断。本中心在2014-3-20医疗过错鉴定听证会告知书上第5条有:“死亡原因鉴定如未经尸检可能对鉴定结论有影响(见复印告知书正反面)”。如果医患双方目前对死因问题没有争议,则此项未告知虽有过错,但对参与度没有影响;如医患双方目前对死因问题有争议,则应再增加一部分参与度,建议在10%左右。

二审法院认为:

患者死亡后,上诉人山东中医药大学附属医院应向患者家属告知可以进行尸检而未告知,存在过错,过错参与度应再增加10%,即上诉人山东中医药大学附属医院对患者刘刚的死亡应承担35%的赔偿责任(其他25%)。

属医院未履行法定告知尸检义务的主张不能成立,本院不予支持。

(二)病历书写应当注意的法律问题

根据《病历书写基本规范》,对病历书写应当注意的问题分类梳理如下:

1、病历书写要求

2、病历修改、涂改要求(第7条)

3、病历签字要求(第10条)

1)病历中医务人员签字要求

2)知情同意书患方签字要求

根据《病历书写基本规范》第10条和《侵权责任法》第55条,知情同意书患方签字分四个层次:

4、门(急)诊病历书写应注意的问题

1)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。(第13条)

2)抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。(第14条)

5、住院病历书写应当注意的问题

(1)病历书写的时限

入院记录书写实现(第17条)

病程记录(第22条)

(2)其他应当注意的事项(第22条)

麻醉术前访视记录

是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

手术安全核查记录

是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

病危(重)通知书

是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

医嘱

内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

第三部分:病历管理常见法律风险防范

(一)病历管理常见法律风险类型

1、病历丢失

【案例1】病历丢失导致无法鉴定,被判承担50%责任。

河南省高级人民法院

案号:(2013)豫法立二民申字第01201号

医院申请再审理由:服务中心的病历丢失并不影响过错责任的判断,因为之前服务中心提交了病历复印件,可以印证真实性,足以做出责任判断。病历丢失服务中心应承担管理责任,并非医疗责任,服务中心与康玉秀的死亡结果不存在因果关系,一、二审法院判决服务中心承担50%的医疗过错责任,违背客观事实,没有法律依据。故依法申请再审。

再审法院认为:纠纷发生后,中州卫生服务中心将患者康玉秀的原始病历丢失,导致鉴定无法进行,死亡原因不能确定,一、二审法院根据案件实际情况,酌情确定各方当事人承担相应的民事责任并无不当。

【案例2】病历丢失院,导致无法鉴定被判承担70%责任,病历篡改导致无法鉴定医院承担30%赔偿责任

郑州市金水区人民法院

案号:(2009)金民一初字第2748号

法院认为:被告胸科医院不负责任,将原告住院治疗及手术治疗全过程的病历丢失,致使不能够进行医疗事故鉴定。

被告商丘医院在原告康复治疗过程中,未按照医疗规程对原告进行康复治疗,致使原告感染,形成并发症,加重了病情,且擅自重抄、修改原告住院治疗的病历(应付上级检查),也是不能够进行是否是医疗事故鉴定的一个原因(应付上级检查)。根据证据规则推定原则,认定两被告举证不能。由两被告承担不能进行医疗事故鉴定的全部过错责任。被告胸科医院承担主要责任(70%)。被告商丘医院承担次要责任(30%)。

【案例3】住院病历丢失,导致无法确定过错参与度,被判承担全部赔偿责任。

天津市第二中级人民法院

案号:(2017)津02民终6381号

法院认为:此过程中,上诉人的诊疗行为是否得当,需要结合完整的医疗病案予以评判。现上诉人将被上诉人第二、三次住院的两册原始病历丢失,直接导致无法准确确定上诉人的过错参与度。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定,上诉人应承担不利的后果。上诉人上诉提出只承担其中20%赔偿责任的主张不能成立。

2、病历篡改

【案例】医院重写病历,导致前后病历不一致,无法做出合理解释,被认定篡改病历。

江门市中级人民法院

案号:(2015)江中法民一终字第25号

法院认为:根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款关于“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、医疗费用等病历资料”的规定,病历是对患者诊疗过程的记录,司前医院应规范书写并保存病历,以确保对诊疗过程的真实反映,但现存的病历原件中《产程图》和《护理记录单》与司前医院向原审法院提交过的复印件记载内容不一致,而司前医院作出病历是为完善而修改、病历内容没有实质性不同的解释并不合理,故原审法院认定司前医院存在篡改病历的行为。

产妇出院后,司前医院质检科对病历原件进行检查质控、归档,在此过程中,质检科发现其中的《产程图》记录不规范、有错漏,于是要求当值护士重新规范绘制《产程图》,质控后,病历原件归档。

3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形

【案例1】医方没有及时复制病历,并存在缺陷,无法认定真实性,被判承担50%赔偿责任

审理法院: 太原市中级人民法院

案号:(2016)晋01民终709号

法院认为:胡凤娥虽未就本案医疗行为具有过错,过错与损害××果有因果关系进行举证证明,但由于山西省人民医院未能及时××郑国荣的病历复制于胡凤娥,使胡凤娥对病历的真实性产生了合理怀疑,且山西省人民医院提供的病历中缺失相关报告单,致使鉴定缺乏条件,从而原审法院推定山西省人民医院存在过错并无不当。关于责任比例问题,由于郑国荣是因其自身疾病入院治疗,且是在出院××死亡,具体的死亡原因没有相应的证据证明,综合本案的情况原审法院酌定山西省人民医院承担50%的赔偿责任,并无明显不当。

【案例2】病历封存不完整,被认定“隐匿或拒不提供”被判承担50%赔偿责任

法院认为:医患双方共同封存病历的时候,三水人民医院有义务完成上述《急诊患者入观护理记录单》、《急诊留观护理单》并将该两份资料放入到封存病历之中,然而,三水人民医院并没有履行该义务,存在过错。目前上述两份争议的病历资料是否真实反映患儿就诊当时的情形,本院无法确认,即不能确认其真实性;而邓伦芬、刘红珍对两份争议病历资料的真实性不予认可,有合理的理由,其不应承担不利的法律后果。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;……”本案中,三水人民医院在封存病历时有义务完成并提供争议的两份病历资料,但其没有提供,导致患者方对病历真实性不予认可,本院也不能确认其真实性,故参照上述法律规定的精神,本院认定三水人民医院对患儿的损害后果负有过错,应承担相应的法律责任。

【案例3】医方不同意封存病历,并有涂改病历,导致无法鉴定,被推定承担全部责任。

沈阳市中级人民法院

案号:(2017)辽01民再53号

法院认为:卫生部《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》(卫政法发(2005)28号)规定“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定,不如实提供相关材料或不配合相关调查,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担医疗事故责任。

因辽宁中医没有封存病历,且病历存在涂改等问题,杨忠文不予认可,省医学会的再次鉴定无法进行,原审法院按照卫生部2005年28号文精神,推定医方在此事故中负全责。

4、侵犯患者隐私权、信息权

(1)民事侵权

【案例1】医院向“原配”提供了“情人”的病历资料,侵犯隐私权,被判书面赔礼道歉和赔偿精神抚慰金

淮南市中级人民法院

案号:(2018)皖04民终133号

法院认为:《中华人民共和国侵权责任法》第六十二条规定:“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。”《医疗机构病历管理规定》第十七条规定:“医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。”

本案中,周某的病历资料含有其身体隐秘部位信息,属于其个人隐私。邹莉莉在向淮南和睦妇产医院申请调取材料时,并不符合上述规定的淮南和睦妇产医院应当受理并提供病历复印件的身份条件,淮南和睦妇产医院违反规定向邹莉莉提供周某的病历资料,泄露了周某的隐私,给周某精神上造成一定的损害,侵犯了周某的隐私权,应依法承担侵权责任。

【案例2】患者病历资料被制作成光盘在网上发布出售信息,认定医院管理不善侵犯隐私权,被判赔偿精神抚慰金

北京市第二中级人民法院

案号:(2014)二中民终字第08046号

法院认为:根据存某在肛肠医院就医时适用的《医疗机构病历管理规定》,医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历;除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历;因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还;不得泄露患者隐私。肛肠医院作为医疗机构,未严格执行上述管理规定,导致存某就医病历外泄,对存某的姓名权、隐私权造成一定伤害,对此肛肠医院负有过错,应对存某承担一定的赔偿责任。

(2)刑事责任

【案例】妇产科医护务人员向雀巢公司提供产妇信息,侵犯公民个人信息罪,判处有期徒刑(缓刑),罚金

兰州市中级人民法院

案号:(2017)甘01刑终89号

原判认为,被告人王某某、丁某某、杨某甲违反国家规定,将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息,出售或者非法提供给他人,情节严重,其行为均已构成侵犯公民个人信息罪。

被告人王某某(兰州大学第一附属医院产科主管护师)判处拘役六个月,缓刑十个月,罚金1000元。其供述:

我因工作需要在儿童出生登记本上登记信息,包括家长姓名、联系电话、婴儿出生年月日、性别等内容。自2010年10月和杨某某开始接触,杨某某经我许可对出生登记表的名单拍照。

医院开办孕妇班时,杨某某会发放雀巢宣传资料和礼品,同时登记孕妇信息。我给杨某某提供过一张中国农业银行的银行卡号,雀巢公司往我的卡上打钱。

被告人丁某某(兰州军区总医院妇产科主管护师)判处拘役五个月,缓刑六个月,罚金1000元。其供述:

2009年雀巢公司的李某某到我们医院推销雀巢奶粉,李某某来到科室,科里安排她穿上护士服,有孕妇来检查时李某某就将孕妇叫到宣教室给孕妇发放雀巢的试用装、登记孕产妇个人信息(姓名、联系电话、预产期)。李某某没有表明其身份,所以孕妇应该不知道李某某是雀巢公司的业务员。2011年下半年李某某将雀巢奶粉的试用装提供给我,让我帮忙发放试用装登记信息(我大概提供了四五百条信息)登记一条给我5块钱。我给雀巢公司提供这些信息,雀巢公司给我支付好处费。

被告人杨某甲(兰石医院妇产科护士长)判处拘役四个月,缓刑六个月,罚金1000元判处拘役四个月,缓刑六个月,罚金1000元。其供述:

2011年年底雀巢公司营养师杜某某让我们科室同事帮忙发放免费奶粉并登记产妇信息,登记一条,给科室5元钱,我统一填在雀巢公司给我的一张登记表上交给杜某某。2011年以来,杜某某向我要过出生证明的存根,抄走了上面的信息。

(二)病历管理应当注意的法律问题

1、病历的保管

(1)保管的主体

门(急)诊病历原则上由患者负责保管,经患者或者其法定代理人同意,可以由医疗机构负责保管。住院病历的保管住院病历由医疗机构负责保管。

(2)保管的期限

住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年;门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

2、病历的复制

(1)患方复制病历的范围

《医疗纠纷预防和处理条例》实施后,即2018年10月1日之后,医疗机构应当配合患者复制包括主观病历在内的属于病历的全部资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》实施前,患方可以复制的病历范围主要是指客观病历,主要是指《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第19条及《医疗事故处理条例》第10条规定的病历,而不能复制主观病历。本条例十六条新的突破在于患者可以复制“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”。全部病历资料包含了客观病历和主观病历。

主观病历一般是指病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见等诊疗内部记录。

【法条链接】

《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的,医疗机构应当提供复制服务,并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时,应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料,可以收取工本费,收费标准应当公开。

患者死亡的,其近亲属可以依照本条例的规定,查阅、复制病历资料。

(2)谁有权复制病历

根据《医疗机构病历管理规定》第十七条,患者本人或者其委托代理人;患者死亡的,患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。

(3)医方复制病历注意事项

根据《医疗机构病历管理规定》第二十二条规定:

1)需要复制的病历资料送至指定地点;

2)在患方在场的情况下复制;

3)复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。

3、病历的封存

(1)患方封存的病历范围

可封存的病历包括门诊病历和全部的住院病历。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存”。

(2)谁有权来封存病历

根据《医疗机构病历管理规定》第十七条,患者本人或者其委托代理人,患者死亡的,患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。

(3)医方封存病历注意事项

根据《医疗机构病历管理规定》第五章规定:

1)封存和启封必须医患双方共同进行。

2)签封病历复制件,封存的病历有医方保管,原件医方可继续使用。

3)患方拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。

4、医院是否有有主动告知患方病历复制、封存的义务?

2018年10月1日后,发生医疗纠纷,医疗机构应当主动告知患方病历复制、封存、尸检的有关规定。

需要特别注意的是,这里的应当是指应当主动告知。如果没有告知,将来患方对病历的真实怀疑,导致无法鉴定;特别是尸检是有严格的时间限制的(死亡48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日),患方对死因有异议,医方如果没有告知尸检,导致死因无法确定,鉴定机构无法对因果关系和过错鉴定。实务中,法院一般会认为是医方的原因导致无法认定过错和因果关系,判医方承担赔偿责任。

2018年10月1日之后,医方应严格履行病历复制、封存、尸检的告知义务,而且要书面告知、要告知患者和近亲属。如果患方不予确认,建议录音、录像进行取证。

【法条链接】

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条发生医疗纠纷,医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:

(一)解决医疗纠纷的合法途径;

(二)有关病历资料、现场实物封存和启封的规定;

(三)有关病历资料查阅、复制的规定。

患者死亡的,还应当告知其近亲属有关尸检的规定。

5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护

(1)《民法总则》首次规定了“信息权”

《民法总则》第一百一十一条 首次规定了“信息权”。即自然人的个人信息受法律保护。任何组织和个人需要获取他人个人信息的,应当依法取得并确保信息安全,不得非法收集、使用、加工、传输他人个人信息,不得非法买卖、提供或者公开他人个人信息。”病历资料涵盖了患者详细的私人信息,医院和医生应当重视和保护患者的隐私权和信息权。

(2)“侵犯公民个人信息罪”概念和追诉标准

1)侵犯公民个人信息罪的概念

《刑法》第253条【侵犯公民个人信息罪】违反国家有关规定,向他人出售或者提供公民个人信息,情节严重的,处三年以下有期徒刑或者拘役,并处或者单处罚金;情节特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑,并处罚金。

违反国家有关规定,将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息,出售或者提供给他人的,依照前款的规定从重处罚。

单位犯罪的,对单位判处罚金,并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依照各该款的规定处罚。

2)侵犯公民个人信息罪的追诉标准

2017年6月1日起施行《最高人民法院、最高人民检察院关于办理侵犯公民个人信息刑事案件适用法律若干问题的解释》第五条规定了“情节严重”和“情节特别严重”的情形。

有以下情形之一,属于情节严重:

(一)知道或者应当知道他人利用公民个人信息实施犯罪,向其出售或者提供的;

(二)非法获取、出售或者提供住宿信息、通信记录、健康生理信息、交易信息等其他可能影响人身、财产安全的公民个人信息五百条以上的;

(三)违法所得五千元以上的;

(四)将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息出售或者提供给他人,数量或者数额达到规定标准一半以上的;

有“情节严重情形”且有以下情形之一,属于情节特别严重:

(一)造成被害人死亡、重伤、精神失常或者被绑架等严重后果的;

(二)造成重大经济损失或者恶劣社会影响的;

(三)数量或者数额达到前款第三项至第八项规定标准十倍以上的;

(四)其他情节特别严重的情形。

6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历,“史上”最严的行政处罚

《医疗纠纷预防和处理条例》实施后,篡改、伪造、隐匿、毁灭直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。

只要有篡改、伪造、隐匿、毁灭病历行为,即将被行政处罚,不再有《医疗事故处理条》58条先给与警告、责令整改的机会,直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。所以今后,篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线必须值得医院管理和医护人员特别重视和注意。

对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的打击的力度和强度在2010年的《侵权责任法》就已经显现出来,《侵权责任法》第57条规定对隐匿、拒绝提供、伪造、篡改或者销毁病历资料的,直接推定医疗机构有过错。因此无论从民事责任还是行政责任的角度,医疗机构还是医护人员个人都应避免触碰篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线。

【法律依据】

《医疗纠纷预防处理条例》第四十五条

医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动;造成严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分,对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

本文转载自:医疗法律实务研究

患者在家里死亡不做尸检医疗纠纷能打赢官司吗?

在林律师的办案实践中,经常会遇到患者在家里死亡,但是在患者离开医院时已产生医疗纠纷,起诉到法院后,遇到因尸检问题而无法推进案件的情形,林律师今天就典型案例给大家分享一下这一类案件可能的结果及应对措施。

案情介绍

2020年7月9日,被告吴某某到会同县巡诊,给患者习某某测血糖,记录测得习某某空腹血糖为7.5mmol/L,同月14日,被告吴某某又到林城镇龙坡村五组巡诊,给习某某测得空腹血糖为6.1mmol/L,给习某某开盐酸二甲双胍片一盒,嘱1日1次,1次2片,饭前服;另开具格列美脲片2盒,嘱1日1次,1次1片,饭后服。受害人习某某遵医嘱2020年7月15日开始服药,2020年7月16日上午12时许,患者习某某打电话给儿媳,告知其感觉很累、很不舒服,请求儿女们下去帮助她。17日早上,家属见习某某迟迟没有起床,继而发现习某某昏迷在床,呼之不应,于是原告几兄妹当即打120将母亲送到会同县人民医院进行救治。进院时医生测快速血糖,只有1.6mmol/L。入院诊断为意识障碍查因:考虑为:1)低血糖昏迷性脑病?2)中暑?3)脑血管意外?住院治疗六天,虽经积极治疗后仍未清醒。医院告知家属,患者可能为持续低血糖导致脑功能不可逆损伤,形成颅高压、脑疝,病情极其危重且预后极差,危及生命,几乎没有苏醒、救治的希望,建议家属放弃治疗而于7月28日出院回家。2020年8月3日母亲习某某死亡。原告认为被告存在过错,需承担赔偿责任,诉至当地人民法院,且看审理详情。

患方观点

原告认为:2020年7月16日上午12时许,患者习某某打电话给儿媳,告知其感觉很累、很不舒服,请求儿女们下去帮助她。17日早上,家属见习某某迟迟没有起床,继而发现母亲昏迷在床,呼之不应,于是原告几兄妹当即打120将母亲送到会同县人民医院进行救治。进院时医生测快速血糖,只有1.6mmοl/l。入院诊断为意识障碍查因:考虑为:1)低血糖昏迷性脑病?2)中暑?3)脑血管意外?住院治疗六天,虽经积极治疗后仍未清醒。医院告知家属,患者可能为持续低血糖导致脑功能不可逆损伤,形成颅高压、脑疝,病情极其危重且预后极差,危及生命,几乎没有苏醒、救治的希望,建议家属放弃治疗而于7月28日出院回家。2020年8月3日母亲习某某不幸去世。7月29日患者女儿在护理母亲期间,询问父亲家里是否有消炎药时,发现习某某病发前几天曾服用村医吴某某开的药,挂在门后的袋子里,拿出药盒后,发现习某某吃的是降糖药才查清事情的经过:2020年7月9日,被告吴某某到会同县巡诊,给原告亲人习某某测血糖,记录测得习某某空腹血糖为7.5,同月14日,被告吴某某又到林城镇龙坡村五组巡诊,给习某某测得空腹血糖为6.1,给习某某开盐酸二甲双胍片一盒,嘱1日1次,1次2片,饭前服;另开具格列美脲片2盒,嘱1日1次,1次1片,饭后服。受害人习某某遵医嘱2020年7月15日开始服药,即导致随后的乏力、昏迷等病症,最终导致低血糖脑病经医治无效而死亡。被告乡村医生吴某某违反诊疗规定,诊断失误,用药错误,让血糖正常的村民习某某服用降糖药,造成习某某遵其医嘱服药后,血糖下降至1.6mmol/1,因持续低血糖导致脑功能不可逆损伤,造成低血糖脑病,形成颅高压、脑疝,直致死亡。为维护自身合法权益,特依法提起诉讼,请求人民法院判如所请!

医方观点

被告认为:1.原告指出被告卫生室及吴某某存在诊断习某某糖尿病、治疗习某某糖尿病、用药等方面错误,没有法律依据。1)根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。即被告承担的是过错责任,原告需对被告的诊疗行为存在过错进行举证,否则被告无需承担赔偿责任。2)同时关于疾病的诊断、治疗、用药,属于医学专门问题,需要专门的医学司法鉴定机构才能认定是否存在医疗过错。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人,在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用,或者拒不提供相关材料,致使待证事实无法查明的,应当承担举证不能的法律后果。所以,原告没有通过申请司法鉴定来举证鉴定人存在过错而主张医疗损害赔偿是没有法律依据的。2.原告重复起诉徒增诉累。原告曾以相同案由、相同诉求起诉至法院,但因司法鉴定不能进行撤诉。根据前一次庭审,原告申请鉴定后某司法鉴定中心出具的《不予受理通知书》,不予受理的原因为未行尸检。习某某在家中死亡,死亡后没有任何机构对习某某的死亡原因进行确认,但原告也未进行尸检以明确习某某死亡原因,这直接导致司法鉴定不能进行,应由原告承担举证不能后果。本案再次起诉到法院,如果再行司法鉴定,依旧会出现因未行尸检而被退卷的情形,原告重复诉讼徒增诉累。3.被告对习某某的诊疗行为合法合规,不应承担赔偿责任。被告有合法的执业资质,其乡村执业医师证经国家有关部门颁发后注册到会同县。习某某到被告处就诊,被告为其检测空腹血糖、其后进行随访并无不当;被告检测到习某某空腹血糖升高后,村卫生室诊治条件有限,嘱其至上级医院明确诊断并无不当;习某某要求开具降糖药,被告嘱其暂时不能服用,需根据上级医院诊断结果再考虑是否服用降糖药也并无不当。所以,被告对习某某的诊疗行为合法合规,不应承担赔偿责任。请求贵院依法驳回原告的全部诉讼请求。

司法鉴定

法院院依法对外委托湖南某司法鉴定中心就原告申请评定及鉴定事项进行评定鉴定。2021年7月14日,湖南某司法鉴定中心向本院回函不予受理通知书,经审查材料认为,本案被鉴定人已死亡,且死后未行尸体检验具体死因不明;陈述材料记载被鉴定人于出院后5天死亡,时间间隔较长,我中心无法根据病历材料推断其死因。鉴于被鉴定人死因无法明确,根据《司法鉴定程序通则》第十五条第(二)款之规定“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分的……”,我中心决定不予受理,送检材料随函退回。

法院观点

本院依法对外委托的湖南某司法鉴定中心经审查相关材料认为,本案被鉴定人习某某已死亡,且死后未行尸体检验具体死因不明;陈述材料记载被鉴定人于出院后5天死亡,时间间隔较长,该中心无法根据病历材料推断其死因。被鉴定人死因无法明确。也即原告提出的①对案涉自然人习某某死亡原因进行分析评定②龙坡卫生室对习某某的治疗行为是否存在过错、与其损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定等评定鉴定事项申请,没有结论。原告未能完成其举证责任。因此,不能确定习某某的死亡后果与被告龙坡卫生室、吴某某的诊疗行为有因果关系。被告龙坡卫生室暨吴某某于2020年7月14日为习某某开处的格列美脲片、盐酸二甲双胍片属于乡村医生基本用药目录内的药物,《国家基本公共卫生服务项目(免费)2型糖尿病患者随访服务记录表》服药依从性一栏中标注“不服药”,说明该诊疗服务行为在未经专业有权部门确认的情况下,本院不能确定有过错,也不能确定习某某死亡的损害后果系由龙坡卫生室及吴某某的治疗行为所造成。无论是民法典,还是民法典实施前的侵权责任法,在医疗损害责任纠纷中适用的归责原则均为过错责任原则。由此,原告主张由被告承担侵权责任的理由不能成立,原告提出的诉讼请求,本院依法不予支持。

判决结果

2022年1月8日法院判决:驳回原告的诉讼请求。

笔者提醒

1.没有机构出具明确死亡原因的医疗纠纷无法走法律程序。

医疗纠纷中患者死亡后,家属都会以死亡为损害后果主张权益,那么如果法律上没有对死亡原因进行认定,就无法认定医疗机构的过错是否与死亡有因果关系,也就无法认定医院的责任,最直接的困难就是医疗损害(医疗过错)司法鉴定无法进行,从而会导致患方无法完成举证责任。

2.如果医疗机构未出具明确死亡原因或死亡原因有异议的,建议尸检后再起诉。

医疗机构出具的死亡诊断不明确的,即死亡的直接原因或主要间接原因打问号的,或者仅仅以概括性的诊断作为死亡原因的。前者例如:心源性猝死?低血容量休克?过敏性休克?脑血管意外?后者例如:仅仅以呼吸衰竭作为死亡诊断,而无其他具体诊断支持呼吸衰竭的;仅仅以低血容量休克作为死亡诊断的,而无出血、外伤、液体丢失等相关疾病诊断的。这些类型都是死因不明的情形,也需要进行尸检才能顺利走司法程序。

患方对医疗机构出具的死亡原因有异议的。患方如果对死因有异议,且在医疗损害司法鉴定前不能认可医疗机构死亡诊断的话,必须行尸检才能顺利走司法程序,因为鉴定机构进行医疗损害鉴定的前提是委托双方对死因无异议或者对尸检结论无异议。

3.如果出院前已处于临终状态,在途中或家中死亡的,不一定非得进行尸检。

很多临终状态的病人,医院未宣布临床死亡,家属放弃治疗转移回家,医院一般都不会出具死亡证明,但会出具死亡前的诊断,患者短时间在家中死亡的,如果村委会或村卫生室能以医院出具的诊断为依据开具死亡证明,也可以明确死亡原因,不一定需做尸检。本案患者从医院回家后5天才死亡,没有机构出具死亡证明,鉴定机构不愿以病历为基础推定死亡原因是有道理的。

案例来源于中国裁判文书网,如有侵权请通知删除

2022年3月15日星期二

医疗纠纷:患者死亡未做尸检,鉴定不予受理情况下确定医方责任

一、情况摘要患者申某因各种疾病至被告某市中心医院住院治疗,住院100天后于被告院内死亡,患方家属患方家属认为患者死亡因为被告医院未尽到护理义务,致使患者感染病情加重死亡。而因患者死亡时未做尸检,导致鉴定机构反复不予受理,无法确认原因,双方就此事纠纷请求法院裁判。二、关键词:未做尸检,鉴定不予受理、告知义务、酌定责任三、案例详情2012年10月25日,申某至被告某市中心医院住院治疗,于11月22日出院,并于同日再次入住该院,于2013年2月2日出院,共计住院100天,出院诊断为:心功能不全心功能IV级、细菌性××、褥疮、上消化道出血、2型糖尿病高脂血症、陈旧性脑梗塞脑出血后遗症、血管性痴呆、高血压病。死亡记录记载临床死亡诊断和直接死亡原因为:急性左心衰。被告某市中心医院提供的“危重患者终止抢救治疗同意书”记载,患者申某,患者出现呼吸、循环衰竭(呼吸、心跳骤停),医方立即使用和采取应急救治所必须的仪器和治疗手段进行抢救,已经超过30分钟,患者一直未恢复自主呼吸和心跳,双侧瞳孔散大,临床死亡。后有:是否同意终止抢救治疗。于“是”处勾画。是否同意进行尸检。于“否”处勾画。法定监护人已签名,时间为2013年2月2日。现患者申某尸体已火化。患方家属认为患者死亡因为被告医院未尽到护理义务,致使患者感染病情加重死亡,死亡患者其法定继承人配偶及子女诉至法院。四、司法鉴定意见经本院委托,北京某鉴定技术服务有限公司司法鉴定所于2019年8月8日出具不予受理通知书,认为因本例系死亡案例,被鉴定人申某死亡后未进行尸检明确死亡原因,现无法明确被鉴定人的死亡原因,以现有材料评定贵院委托鉴定事项超出该机构技术条件和鉴定能力,故不予受理;2019年9月29日,北京另一司法鉴定中心出具不予受理通知书,认为被鉴定人申某死亡且未进行尸体解剖检验,死亡原因难以明确,故死亡与医疗过错之间的因果关系难以认定;年11月13日,北京又一司法鉴定所出具不予受理通知书,认为因该案件疑难复杂,需聘请相关临床专家,经本所工作人员多方联系,相关临床专业专家数量未能满足鉴定要求,故不予受理;2020年4月23日,某省大学司法鉴定中心出具函,认为经审核全部送检材料,本案未见被鉴定人申某死亡后的法医病理死亡原因鉴定(尸体解剖),该中心认为此案由于无尸检资料,确切的死亡原因未知或未经证实,无法准确客观回答法院的委托要求,故不受理此案;2020年6月30日,某政法大学司法鉴定中心出具退案通知书,认为经审核,该案涉及复杂的技术要求,已超出本中心现有的技术条件和鉴定能力,故不予受理此案。五、法院判决结果本案无法做出鉴定的原因是由于未做尸检,进而导致无法确定医方的医疗行为是否存在过错,医院作为专业医疗机构对其是否应当做尸检应当有告知义务。同时因患方并未举证证明其对患者死亡原因明确提出过异议,故应对未进行尸检亦存在一定过错。综合上述分析,本院酌定由被告某市中心医院承担申某死亡产生的合法损失的20%赔偿责任。六、律师点评根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”及参照原卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(卫医政疗便函〔2010〕42号)(部门规范性文件)中“10尸检解剖告知书”中列明对尸体器官的处置、尸检申请的提出时间、拒绝或拖延尸检的后果、尸检过程可能存在情况的告知,同时要求医生解答患者或家属的相关疑问,该告知范围为:向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人。故在医患关系中,医院是从事医疗工作的机构,具备医学专业支持,患者或家属对专业的医学知识并不掌握,在发生医疗纠纷时,医疗机构应当告知患者或者其近亲属解决医疗纠纷的合法途径,有关病历资料、现场实物封存和启封的规定,有关病历资料查阅、复制的规定,患者死亡的,还应当告知其近亲属有关尸检的规定,因“死亡医学证明书”仅是对患者死亡的医学临床诊断,在死因被作为关键问题进行审查时,“死亡医学证明书”不能作为判断死者死因的诊断,即如果要明确死因,必须要通过尸体解剖等检查,医院在患者死亡的情况下,如果存在医患双方因为患者死亡而引发争议,或可能引发争议的情况时,医疗机构应对患方是否进行尸检履行包括但不限于有关尸检的相关事项,尸检的必要性,拒绝尸检的风险等的充分告知义务及对告知内容进行明确解释、说明。七、难点解读现其家属认为被告医院对患者申某的诊疗行为存在过错,经法院多次委托,多家鉴定机构均无法出具相关意见,从其回复看,本案无法做出鉴定的原因是由于未做尸检,进而导致无法确定医方的医疗行为是否存在过错,故对于未做尸检责任的认定为本案焦点难点。八、小结发生医疗事故纠纷导致患者死亡时,应当及时对患者进行尸检,但现实中因为家属心情悲伤或不愿让患者尸体再动刀等因素往往有未做尸检的情况,而后尸体火化即失去了再做尸检的条件,此种情况下再因医疗纠纷诉至法院委托鉴定,因无尸检报告而无鉴定机构可受理鉴定无法确定双方责任,律师在此种情况下找准医方应当承担的告知义务切入,能在及其不利的情况下为患方争取最大利益。九、法律依据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第二十五条、第五十四条、第五十五条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定。本文为真实司法裁判案例,仅供以案释法之学习交流。若有侵权之处烦请告知删除。文中隐去当事人名称、属地信息。